7月，國內(nèi)如期啟動(dòng)了新一輪國家醫(yī)保目錄調(diào)整計(jì)劃。和以往相比，今年還將首次制訂商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄（文中簡稱“商保創(chuàng)新藥目錄”）。醫(yī)保目錄與商保創(chuàng)新藥目錄將由國家醫(yī)保局同步調(diào)整制訂，意味著國內(nèi)創(chuàng)新藥支付格局正在發(fā)生轉(zhuǎn)變。
支付問題一直待解。一方面，各地不斷推出惠民保，以創(chuàng)新藥支付為特色的商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品也不斷出現(xiàn)。另一方面，百花齊放的境況中，由于醫(yī)療健康領(lǐng)域機(jī)構(gòu)間的數(shù)據(jù)墻林立，導(dǎo)致創(chuàng)新藥支付流程復(fù)雜，患者依舊存在資金壓力，難解燃眉之急，部分創(chuàng)新藥對(duì)于患者而言也依然可望不可及。
面對(duì)創(chuàng)新藥商保目錄有望年內(nèi)落地的歷史機(jī)遇，無論是醫(yī)藥，保險(xiǎn)還是平臺(tái)性企業(yè)都在謀篇布局，促成制度紅利轉(zhuǎn)變?yōu)樯虡I(yè)價(jià)值和患者獲益。
創(chuàng)新藥支付拐點(diǎn)已至
過去十年間，創(chuàng)新藥在中國經(jīng)歷了從0到1的發(fā)展。其中，政策、資本、人才等多維度的紅利共同推動(dòng)了產(chǎn)業(yè)大步向前。這結(jié)果便是，國內(nèi)涌現(xiàn)了一批創(chuàng)新藥物、醫(yī)療水平快速提升，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈得以不斷地健全和升級(jí)。
與此同時(shí)，國內(nèi)的創(chuàng)新藥支付問題逐步顯現(xiàn)，例如120萬元一針的抗癌藥CAR-T療法遲遲未能納入醫(yī)保目錄。在高價(jià)值藥物較難納入國家醫(yī)保的現(xiàn)實(shí)狀況里，對(duì)于普通患者而言，出現(xiàn)了能看見但用不起的遺憾。這同樣也影響研發(fā)相關(guān)高價(jià)值藥物利益方的決策，在商業(yè)逐利的規(guī)律中，產(chǎn)業(yè)原本預(yù)期能獲得的發(fā)展空間會(huì)被壓縮，長久來看，產(chǎn)業(yè)發(fā)展高價(jià)值創(chuàng)新藥的動(dòng)力會(huì)減弱。
另一方面，商保絕非新興事物，多元支付更是近些年產(chǎn)業(yè)熱議的話題。從產(chǎn)品數(shù)量上看，國內(nèi)近些年以創(chuàng)新藥支付為亮點(diǎn)的商業(yè)健康險(xiǎn)實(shí)在不少，這其中還誕生了不少明星產(chǎn)品。
比如，社會(huì)知曉度較高的惠民保，它是一類城市普惠險(xiǎn)。以滬惠保為例，2025年責(zé)任重增擴(kuò)國內(nèi)特藥至48種；CAR-T的藥品覆蓋范圍已增加至4種。又如，人保健康的好醫(yī)保·長期醫(yī)療、平安e生保、眾安保險(xiǎn)尊享e生等等百萬醫(yī)療和中端醫(yī)療險(xiǎn)，也在不斷引進(jìn)創(chuàng)新藥和創(chuàng)新療法。
從結(jié)果上看，CAR-T類產(chǎn)品的支付問題現(xiàn)階段尚未解決得很完美，不過，提供CAR-T產(chǎn)品的藥企在鎂信健康等第三方平臺(tái)的支持下，不僅積極納入商保，還拓展出如療效險(xiǎn)、金融分期等更多元的支付方案，為患者用藥可及提供層層支持。
可以說，站在當(dāng)下的歷史節(jié)點(diǎn)，商保和創(chuàng)新藥的發(fā)展相生相伴。行業(yè)正在以超高速增長、產(chǎn)業(yè)參與者不斷增加、市場產(chǎn)品數(shù)量快速擴(kuò)充。
支付中看不見的墻
在商保產(chǎn)品大爆發(fā)的同時(shí)，實(shí)際解決的問題仍然較為有限。對(duì)于患者而言，一方面，惠民保、百萬醫(yī)療、團(tuán)險(xiǎn)、慈善項(xiàng)目等多元支付方案未提供更多選擇權(quán)，但是產(chǎn)品形態(tài)和服務(wù)路徑的碎片化，讓做好個(gè)人創(chuàng)新藥支付規(guī)劃的難度也在升級(jí)。同時(shí)，厘清藥品的保險(xiǎn)覆蓋范圍、找到匹配的保障方案，更是讓不少人感到困惑。
另一方面，和醫(yī)保的直付不同，大量商業(yè)健康險(xiǎn)，或者說醫(yī)療險(xiǎn)的理賠并不輕松。當(dāng)前，醫(yī)療險(xiǎn)的主流支付模式是患者先自付，然后由保險(xiǎn)公司理賠，但從入院到獲得理賠款周期大約會(huì)在1-2個(gè)月，無法解決患者當(dāng)下的資金壓力。其理賠流程包含了整理材料、票據(jù)等一系列瑣碎的工作，用戶體驗(yàn)感不佳。
這些因素當(dāng)然也都在一定程度上影響商業(yè)保險(xiǎn)在創(chuàng)新藥支付市場的發(fā)展。據(jù)《中國創(chuàng)新藥械多元支付白皮書（2025）》，2024年商業(yè)健康險(xiǎn)針對(duì)創(chuàng)新藥械的總賠付額約為124億元，約占創(chuàng)新藥市場規(guī)模的7.7%。
白皮書提到，商業(yè)健康險(xiǎn)支付占創(chuàng)新藥若想進(jìn)一步發(fā)揮價(jià)值，還需要克服四方面挑戰(zhàn)。除了兩大供給側(cè)方面的原因外，也包括產(chǎn)業(yè)間合作不足的問題。也就是，“醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)商保體系的認(rèn)知、銜接、合作機(jī)制不足”、“醫(yī)藥企業(yè)對(duì)商保的需求與現(xiàn)有供給不足、合作機(jī)制不明確的矛盾”是另外兩大關(guān)鍵原因。
合作機(jī)制不明的背后，折射的是不同支付機(jī)制之間存在的流程斷層、數(shù)據(jù)割裂、責(zé)任不清。究其根本，保險(xiǎn)和醫(yī)藥是兩個(gè)存在壁壘的行業(yè)，其業(yè)務(wù)模式、產(chǎn)品特點(diǎn)、市場環(huán)境等方面有著較大差異，創(chuàng)新藥與商業(yè)健康險(xiǎn)的共通共融也非易事。如此種種，都會(huì)最終導(dǎo)致創(chuàng)新藥落地成本高、路徑長。
價(jià)值鏈接與多方協(xié)同
有商保行業(yè)資深人士向界面新聞表示，在人口結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型與醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)升級(jí)的雙重驅(qū)動(dòng)下，患者健康需求從單純的費(fèi)用補(bǔ)貼邁向“藥品可獲得+支付可負(fù)擔(dān)+醫(yī)療可觸達(dá)”更多元的需求。這要求商保擺脫理賠工具的單一角色，在患者就醫(yī)旅程中發(fā)揮更多的角色，真正成為醫(yī)療健康的服務(wù)者和醫(yī)藥創(chuàng)新的合伙人。
構(gòu)建一個(gè)醫(yī)藥和保險(xiǎn)服務(wù)生態(tài)，跑通服務(wù)鏈條在前期需要不小的投入，并非一家藥企和保司能達(dá)成，但連接需求就距離創(chuàng)造價(jià)值僅一步之遙。在創(chuàng)新藥支付這一不乏百億美元量級(jí)的市場空間內(nèi)，誰能最先銜接價(jià)值的斷裂處，也就能在新風(fēng)口下與時(shí)勢共榮。這恰恰證明了推動(dòng)價(jià)值鏈接和多方協(xié)同的平臺(tái)型企業(yè)有存在的必要。
行業(yè)正嘗試以細(xì)線串珠，打通和創(chuàng)新藥“服務(wù)+支付“有關(guān)的一切。去年2月，鎂信健康推出了一碼直付平臺(tái)，試圖通過標(biāo)準(zhǔn)化的方式完善醫(yī)藥服務(wù)，升級(jí)商保直付體驗(yàn)，以此來促進(jìn)創(chuàng)新藥支付問題的解決。平臺(tái)不僅聚合惠民保、商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)等多元支付方案，還推出商保智能計(jì)算器功能，用戶在全面了解理賠金額后，可高效完成跨支付方案的理賠申請(qǐng)，并在平臺(tái)上獲得用藥的相關(guān)支持。
在這背后是一張醫(yī)療健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。當(dāng)前，該平臺(tái)已與全國超過2萬家醫(yī)院建立了合作伙伴關(guān)系。當(dāng)然，2萬家醫(yī)院和國內(nèi)龐大的醫(yī)療體系以及百萬級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量相比，還只是覆蓋了城市核心醫(yī)療資源。由此可見，要解決創(chuàng)新藥的支付難題，還有很長的路要走。
從趨勢上看，創(chuàng)新藥的多元支付一定是未來發(fā)展方向。當(dāng)前，由國家醫(yī)保局出面做商保創(chuàng)新藥目錄也證明了中國創(chuàng)新藥正在經(jīng)歷供給側(cè)改革，它將由政策制定者主導(dǎo)，藥企、保司、平臺(tái)型企業(yè)共同參與，共同推動(dòng)宏觀層面的政策紅利最終轉(zhuǎn)換成患者可負(fù)擔(dān)的價(jià)格。
目前來看，商保創(chuàng)新藥目錄的諸多細(xì)節(jié)還未浮出水面，但可以確定的是，協(xié)商機(jī)制常態(tài)化、支付生態(tài)的多中心化正成為趨勢。在這場開放機(jī)遇讓多方參與的支付改革中，平臺(tái)型企業(yè)的數(shù)據(jù)、風(fēng)控與提供支付方案的能力，將幫助創(chuàng)新藥盡快實(shí)現(xiàn)支付的新秩序，或成為制度創(chuàng)新的執(zhí)行臂。醫(yī)保、商保、藥企的多方協(xié)同需要更多的“第三方接口”。
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